Како ваш здравствени план покрива различиту бригу зависи од дизајна плана
Шта значи када је здравствена заштита "искључена из одбитка" или "није подложна одбитку"? То је питање које су неки читаоци имали у одговору на недавно анализу здравствених планова Цоммонвеалтх Фонда који се продају у државама које користе Хеалтхцаре.гов.
Лако је видети како ово може бити збуњујуће, с обзиром да је "искључено" ријеч која се користи за описивање услуга које уопће нису обухваћене здравственим планом (рецимо, на пример, третманом неплодности у државама које то не захтијевају) .
"Не подлеже одбитку" = плаћаш мање
Али, када услуга није подложна одбитку, то значи да сте заправо добили бољу покривеност за ту услугу. Алтернатива је да услуга буде подложна одбитку, што значи да бисте платили пуну цену осим ако сте већ упознали свој одбитак за годину дана.
Да би се разјаснила, "потпуна цијена" значи када се користи дисконтирани уговор са мрежом. Дакле, ако је специјална редовна дажбина 250 долара, али ваша компанија за здравствено осигурање је договорила стопу од 150 долара, "пуна цена" значи да бисте платили 150 долара.
Да би схватили све ово, важно је разумјети терминологију која се користи за описивање здравствених планова . Копа није исто што и суосигурање. Одбитна је иста ствар као што је максимални износ који може износити 6.850 долара за појединачно појединца у 2016. години и чак 7.150 долара у 2017. години . Премије се не рачунају у трошкове изван џепова (иако их требате укључити када користите математику за упоређивање планова).
Такође је важно разумјети основне здравствене предности Закона о приступачној заштити, које покривају сви индивидуални и мали здравствени планови са датумом ступања на снагу у јануару 2014. или касније. Ако имате покривеност под мањим групама или индивидуалним планом који није деда или бака , третман који потпада под окриље једне од основних здравствених користи покривен је вашим планом.
Али "покривени" само значи да се користи вашег здравственог плана. Како те користи функционишу зависи од дизајна вашег плана:
- Можда нећете морати ништа платити (то ће бити случај превенције).
- Или ћете можда морати платити копију (фиксну накнаду која је унапред одређена вашим планом - можда $ 25 или $ 50 или $ 100, у зависности од третмана о којем се ради).
- Или ћете можда морати да платите пуну цену за лечење (уколико још нисте испунили вашу одбитку).
- Или ћете можда морати платити проценат трошкова (цоинсуранце).
Све ове опције се сматрају "покривеним". Неки здравствени планови су креативни и како дизајнирају своју покривеност (нпр. План без одбитка, али 5.000 долара за хоспитализацију). Но, без обзира на то како је ваш план дизајниран, укупан износ који плаћате за покривене услуге током целе године ће се рачунати према максималном максимуму. То може бити било која комбинација копија, одбитка и коосигурања, али када једном упознаш годишњи максимум из поцкет-а, ваш здравствени план ће у преосталом делу године платити 100% од свих покривених услуга (обратите пажњу да ако сте прелазите на други план средином године, ваш максимални максимум почиње са тим планом).
Цопаис = нижи трошкови за вријеме сервисирања
Ако ваш здравствени план има разне услуге које су покривене али не подлијежу одбитку, то значи да ћете платити мање за ту бригу него што бисте желели ако је услуга била предмет одбитка.
Ако је она била предмет одбитка, платили бисте пуну цену за услугу, под претпоставком да нисте већ испунили вашу одбитну (ако сте већ испунили одбитак, платили бисте или проценат трошкова - коосигурање - или ништа уопште, ако сте већ већ упознали максимални максимум).
Међутим, уколико услуга није подложна одбитку, обично ћете бити одговорни за унапред одређену куповину уместо пуних цијена. Имајте на уму да неке услуге - као што је превентивна нега, и на неким плановима, генерички лекови - не подлежу одбитку или копији, што значи да не морате да плаћате ништа за ту бригу (сви недељени планови морају покрива превентивну заштиту без поделе трошкова, што значи да пацијент не плаћа ништа за ту бригу - покривен је премијама које се плаћају за куповину плана).
Примјер вриједи 1.000 ријечи
Па, рецимо, ваш здравствени план има 35 долара за куповину лекара за примарну заштиту, али подразумијева специјалистичке посјете за одбитак. Имате 3.000 долара за одбитак и максимум од 4.000 долара. И специјализована мрежа уговорена стопа са вашим здравственим осигурањем износи 165 долара.
Рецимо да имате три посјете вашег ПЦП-а током године, и двије посете специјалисту. Укупни трошкови за посете ПЦП-а су 105 долара, а укупни трошкови за специјалистичке посете износи 330 долара, пошто платите пуну цену.
У овом тренутку, платили сте 330 долара према одбитку, а платили сте 435 долара према максималном максимуму. (330 УСД плус 105 УСД).
Рецимо сада да сте у несрећи пре краја године и завршите у болници недељу дана. Борбене трошкове важе за одбитне, а ваш план плаћа 80% након што сте платили одбитку док не упознате максимални максимум.
За боравак у болници, морали бисте платити $ 2.670 у одбитну накнаду (3.000 $ минус 330 долара које сте већ платили за посете специјалиста). Затим бисте морали платити 20% преосталих трошкова све док укупни износ који сте платили за годину дана достигли су $ 4,000. Пошто сте платили та три ПЦП копија у укупном износу од 105 долара, морали бисте платити само 895 долара у трошковима за осигурање осигурања за боравак у болници да бисте дошли до максималног износа.
Ево како би математика изгледала када би се све рекло и учинило:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 одбијене испуњене
- $ 105 (копаи) + 895 долара (цоинсуранце) = још 1000 долара у трошковима за годину
- $ 3,000 + $ 1,000 (одбитак и сви остали трошкови из џепа) = 4,000 долара
- 4.000 долара је максимални максимум на вашем плану, што значи да ће све остале покривене услуге до краја године бити покривене у потпуности планом здравственог осигурања, под претпоставком да остајете са истим планом до краја године.
Ако је ваш здравствени план подвргнут посјету ПЦП-у у одбитку, платили бисте и цијену за њих (рецимо, по 115 $). У том случају, бићете наплаћивали до 675 долара накнаде за одбитак пре боравка у болници (345 долара за посете ПЦП-у, плус 330 долара за посетиоце специјалиста). Ипак би ипак завршили са истим 4.000 долара у трошковима ван џепа након боравка у болници.
Али ако се несрећа није догодила и нисте завршили у болници, ваши укупни трошкови за годину би били већи у плану са посјетима ПЦП-а који су предмет одбитка ($ 675, умјесто 435 УСД). Ако завршите са испуњавањем максималног износа за годину дана, то неће значити ни један или други начин. Али, ако не завршите испуњавањем максималног износа, обично ћете платити мање када планирате услуге које нису предмет одбитка.
Резиме
Не паничите када сазнате да услуге нису предмет одбитка. Све док су они покривени вашим планом, ово само значи да ћете платити мање за те услуге него што бисте имали ако би били подложни одбитку.
Ако имате хроничну, озбиљну болест која захтева обиман медицински третман, постоје добре шансе да ћете испунити свој максимални максимум за годину без обзира на дизајн плана и вероватно ћете пронаћи тај план са нижим максималним максималним износом ће вам бити корисно, упркос чињеници да ће доћи са вишом премијом.
Али ако сте здрави и не завршите испуњавање својих планова без максимума - или чак и одбитног - имају користи од којих се не одбијају само значи да ће ваша компанија за здравствено осигурање почети да плаћа део ваше бриге раније него што би било, ако би све услуге биле подложне одбитку (јер то би значило да ћете морати платити пуну цену док се одбитак не испуни - што се уопште не може десити у датој години).
Што се тиче тога, што више услуга које су искључене из одбитка, то је већа премија.