Понекад ви победите, а ваш здравствени план мора да плати све или део твог потраживања
Можда ћете се побринути за одбијање захтева за здравствено осигурање када користите медицинску помоћ. На срећу, доступне су руте за оспоравање порицања потраживања, укључујући добијање помоћи од владе у многим државама.
Обично се вреди борити против вашег порицања. Понекад ће се ваш осигуравач предати и платити вашу тврдњу како бисте избјегли трошак рјешавања жалбе.
Понекад ће ваши протести открити и преокренути грешку коју је осигуравач направио. И често, комбинација ове двије ће резултирати барем делимичном исплатом.
Превенција
Најбољи начин да се спречи проблем захтева је да се избегне спор на првом месту.
То ће вам донети мало посла са својим делом: Морате прочитати своју политику и разумети шта покрива - а не покрива - пре него што почнете лечење. Посебно обратите пажњу на процедуре и третмане који захтевају претходно одобрење од вашег осигурања. Ако не добијете претходно одобрење, ваша брига можда неће бити покривена.
Упозорите свог лекара о томе шта је обухваћено вашом политиком и покушајте да се уверите да она зна када је потребно претходно одобрење. Ваш лекар се бави многим пацијентима и компанијама за здравствено осигурање, тако да не можете очекивати да ће она бити упозната са вашим здравственим планом као што је она са вашом историјом медицине.
Ако сте уписани у ППО или ХМО, будите сигурни да разумете политику вашег здравственог плана о коришћењу мрежних провајдера.
Ако сте у ХМО-у, нећете бити покривени за услуге везане за здравље изван ХМО мреже, осим ако вам није потребна нека врста процедуре која није доступна у мрежи. За такве услуге морате добити одобрење од ХМО-а . Исто важи и за ваш ППО, највероватније можете ићи ван мреже, али ћете имати значајне трошкове из џепа .
Ако у вашој политици постоји нешто што не разумете, позовите телефонску линију свог клијента за здравље и затражите објашњење.
Када поднесете захтев или сте затражили претходно одобрење третмана, држите све записе - рачуне добављача, објашњења обавештења о погодности од вашег осигурања и све друге преписке - у фасцикли или папиром, тако да их можете прегледати на први поглед ако се појави потреба.
Ако је тврдња одбијена
Почните прегледањем папирологије. Затим позовите линију услуга за купце свог здравственог плана. Често, погрешне негације се могу разјаснити на овом нивоу. Обавезно узмите белешке о свим телефонским разговорима, укључујући датум и време позива, имена особа са којима разговарате и о чему се разговарало.
Формалне жалбе
Ако разговарате са представником сервиса за кориснике не функционишу, можда ћете морати ескалирати до формалне писмене жалбе.
Ваша полиса осигурања ће приказати документацију коју ваш здравствени план захтева од вас. Можете очекивати доста информација у писаној форми, укључујући копије рачуна, име здравственог радника, адресу и број телефона и изјаву лекара о томе зашто је ваш третман био или ће бити неопходан.
Многи здравствени планови имају неколико корака у процесу жалбе. Ако ваша првобитна жалба буде одбијена, највероватније ћете имати додатне жалбе. Целокупни поступак жалбе треба навести у књижици о користима коју сте добили из вашег здравственог плана.
Индепендент Ревиевс
У многим државама можете затражити од вашег државног службеника за осигурање да изврши независни преглед вашег спора. Овај корак се обично узима након што први пут прођете кроз интерни поступак за жалбе свог здравственог плана.
Да бисте сазнали о независном прегледу, погледајте брошуру о бенефицији здравственог плана (понекад се назива "докази о покривању"), што је у неким државама обавезно обавијестити чланове здравственог плана о опцијама жалби које су изван здравственог плана.
Још један важан ресурс је одељење за осигурање ваше државе или агенција.
Арбитража
Неки здравствени планови нуде арбитражу, у којој независна трећа страна разматра спор и препоручује исход. Да ли је одлука арбитра обавезујућа зависи од стања и здравственог плана.
Ако се арбитража нуди у оквиру здравственог плана пруженог од послодаваца, савезни закон каже да се не може наплатити за коришћење.
Будите организовани и упорни
Што више информација имате, већа је вероватноћа да ћете добити жалбу за одбијање захтева. Креирајте папирну трагу држањем следећег:
- ваша политика здравственог осигурања
- копије одбијених писама из вашег здравственог плана
- копије било које кореспонденције између вас и вашег здравственог плана, или између вашег здравственог осигурања (као што је ваш лекар, болница или лабораторија) и ваш здравствени план
- детаљне белешке разговора са вашим здравственим планом
- копије кореспонденције са државним одељењем за осигурање
Ако добијете своје здравствено осигурање од свог послодавца, требало би да разговарате о ситуацији са вашим потраживањима са менаџером ваше компаније, који може имати одређени утицај на ваш здравствени план.
Више информација
Фондација породице Каисер пружа преглед процеса екстерног прегледа за сваку државу.
Такође можете добити више информација од вашег државног здравственог осигурања.
Овај чланак је био коаутор Давид Фисхер, слободни писац из Бенда, Оре. Поред писања и уређивања, радио је као финансијски саветник и имао је лиценце за осигурање у неколико држава.