Када здравствено осигурање одбије да покрије ЕР Посета
Ако сте само исечили прст у столну тестеру, прилично је јасно да соба за хитне случајеве треба да буде ваша следећа станица. Али нису све хитне ситуације сасвим јасне.
Хитне собе су најскупља места за медицинско лечење, тако да у случају ванредних ситуација, осигуравачи желе да њихови чланови користе друге, ниже трошкове, укључујући центре за хитне случајеве или уред за пружање услуга примарне здравствене заштите.
Када пацијенти користе не-ЕР објекте, то је мање скупо за осигуравача, а то претвара у ниже укупне здравствене трошкове и ниже премије осигурања - за све. Али у случају ситуације која угрожава живот или екстремизам, хитна соба ће вероватно бити једино место које је правилно опремљено да обавља одређене ситуације.
А загонетка је у томе што већина људи није обучена у хитној медицини, па ако се сумња у озбиљност медицинске ситуације, ерринг са стране опреза (тј. Одлазак у собу за хитне случајеве) генерално изгледа као најомиљеније рјешење.
Химна ствара контроверзу са новим ЕР правилима
У већини случајева, осигуравачи плаћају за оне путовање у хитну помоћ. Али Химна је изазвала контроверзу са новим правилима у Грузији, Индијани, Миссоури и Кентуцки (ступила на снагу 1. јула 2017. године), која померају трошкове посете ЕР пацијенту ако преглед тужбе утврди да ситуација није била хитна након све.
Пацијент који је профилирао Вок отишао је у ургентну собу у Кентакију са изузетним боловима у трбуху и грозницом. Њена мајка, бивша медицинска сестра, саветовала је да оде у хитну помоћ, јер су њени симптоми повезани са апендицитисом , што се сматра хитном медицином. Али испоставило се да је умјесто тога имала цисте јајника, нешто што је било само одређено након што је пружена медицинска помоћ у ЕР.
Химна јој је послала рачун за више од 12.000 долара, рекавши да је њен захтев одбијен јер је користила хитну помоћ за не-хитну негу. Пацијент је апеловао, напомињући да она није могла знати да њен бол није хитан док га лекари ЕР дијагнозе. На крају, након њене друге жалбе (и након што је пацијент разговарао о својој причи са Воком), Химна је платила рачун.
ЕР рачуни често узрокују главобоље
Нова правила гимназе вероватно утичу на многе друге пацијенте у те четири државе. Али изненадни медицински рачуни изазвани путовањем у ЕР нису нови.
Неке државе имају слична правила за уписнике Медицаид-а, са вишим нивоима за не-хитну употребу собе за хитне случајеве (иако су у складу са правилима Медицаид-а, копије су и даље номинални у поређењу са трошковима пружене његе у ЕР-у).
И људи који се ненамјерно налазе у ЕР који су изван своје мреже плана осигурања могу завршити са знатним медицинским рачунима, упркос чињеници да АЦА захтијева не-грандфатхеред здравствене планове за покривање ван-мреже хитне његе као да је ин- мрежа.
Те тврдње су дуго биле подвргнуте контроли, док су се осигураватељи двоструко провјеравали како би се осигурала да је брига уствари хитна прије него што су платили рачуне изван мреже.
Поред тога, иако осигуравач плаћа потраживање као да је у мрежи, изван мрежне мреже није обавезна да прихвати осигурање од плаћања у целости, јер ЕР нема уговор са осигуравачем и може да балансира обрачунати пацијента за дио рачуна који остане након што осигуравач плаћа. Уколико би то био објекат у мрежи, ЕР би морао отписати део рачуна, у складу са условима уговора са осигурањем. Али такав захтев није потребан за објекте изван мреже.
Природа хитне заштите отежава пацијентима да скочу кроз обруч осигурања, који би у супротном били прилично јасни.
У ситуацијама које нису у ванредним ситуацијама, људи редовно позову своје осигуравајуће предузеће да питају о претходном одобрењу или провјеру код доктора примарне здравствене заштите или медицинске сестре да виде како се препоручује. Али у хитним случајевима - или што се чини хитним, из перспективе пацијента - те ствари се могу занемарити.
И то већина, то је начин на који би требало да буде. Ако ваш супружник има мождани удар, не би требало да бринете о позиву ваше осигуравајуће компаније - требало би да позовете 911 или дођете до ЕР што је пре могуће.
Али када потрошачи чују приче о осигуравајућим друштвима којима се ускраћују рачуни ЕР-а, јер је касније сматрао ситуацију не-хитном, то је разумљиво забрињавајуће. Пацијент у чланку Вок-а је напоменуо да након искуства које је имала са својом ЕР рачуном и одбијањем тврдње о химни, у будућности ће "отићи у примарну бригу и морати да га приморају у хитну помоћ у собу за хитне случајеве. "
Разумите своју политику - пре него што је хитан случај
Што више знате како функционише ваш план здравственог осигурања, боље ћете бити спремни за ситуације када завршите са потребом да користите своју покривеност. Дакле, први корак је пажљиво прочитати и разумети вашу политику. Људи их држе у фиоци и забораве на то док не морају да га користе, али у тој ситуацији нема времена. Дакле, у време када се не суочавате са непосредном потребом за здравственом заштитом, сједите с политиком и будите сигурни да разумете:
- Трошкови који се одбијају и џепови на вашем плану и свака копија која се односи на посете ЕР ( примјећите да ће се неке политике одрећи копије ако завршите примање у болницу преко ЕР, а накнаде ће се примијенити на ваше одбитне - то су ствари које ћете унапред разумети, зато позовите своју осигуравајућу компанију и поставите питања ако нисте сигурни како ваш план функционише).
- Да ли ваш план покрива заштиту од мреже и ако је тако, да ли постоји ограничење на трошкове за негу ван мреже. Поред тога, уколико постоји више од једне ЕР у вашој области, желећете да утврдите који су у мрежи вашег плана и који нису, јер то није нешто о чему желите да бринете у ванредној ситуацији.
- Да ли ваш план има правило које би резултирало одбијањем захтева за не-хитну употребу ЕР. Ако јесте, упознајте се са дефиницијом ванредног стања вашег осигурања у односу на ванредне ситуације. Ако смјернице не изгледају јасне, позовите свог осигуравача да разговарате о томе с њима, тако да можете разумјети шта се очекује од вас у погледу врсте установе коју бисте требали искористити у различитим ситуацијама (Химна описује смернице у писму које су послали члановима 2017. године, када су ступили на снагу нова правила у Грузији, Индијани, Миссоури и Кентуцки).
- Какви су захтеви вашег осигурања у погледу претходног одобрења за накнадне медицинске процедуре које потичу од посјете ЕР.
Шта би требало да урадите ако добијете неочекивани ЕР рачун?
Ако добијете рачун веће од очекиваног након посјете ЕР-у, контактирајте свог осигурања и будите сигурни да разумете све о рачуну. Да ли је то балансни рачун од ван мреже мреже? Или је то одбијање захтева јер је ваш осигуравач сматрао вашу ситуацију не-хитном? Први је тенденцију да буде много чешћи, али је, нажалост, и ситуација у којој пацијент има мање у смислу регреса.
Ако сте примили билансни рачун из изван мреже мреже (тј. Ваш осигуратељ је платио дио потраживања, али ЕР вам обрачунава за остатак, а не отписати ни једну од оптужби јер немате уговор са вашим осигураватељем), постоји неколико ствари које желите да урадите:
- Проверите код одељења за осигурање ваше државе да бисте видели да ли постоје закони и прописи о заштити потрошача у вашој држави који се баве плаћањем рачуна у ванредним ситуацијама. Не постоји федерална регулатива којом се спречава билансирање наплате од провајдера изван мреже, али неке државе су се обратиле овом питању .
- Ако ништа што ваша држава не може да уради, директно дођите ван директне мреже и проверите да ли ће преговарати са вама. Можда су спремни да прихвате мањи износ као исплату у потпуности.
Ако сте примили обавештење да је ваш захтев одбијен јер је ваш осигуравач утврдио да ваша ситуација није хитна (и ви верујете да је то заиста била хитна ситуација или барем једна у којој би разумна особа то сматрала хитан случај), ви имате више слободу у смислу жалбеног процеса:
- Уколико ваш план није одрастао, АЦА вам гарантује право на интерни поступак за жалбе, а ако осигуравач и даље негира ваше тврдње, ви такође имате приступ екстерној ревизији од стране независне треће стране (ево резимеа о томе како жалбе процес рада).
- Можете почети тако што ћете покренути интерни поступак за жалбу са својим осигураватељем, а такође и путем службе за осигурање ваше државе да бисте видели да ли имају било какве смернице за вас.
- Пратите шта се догађа током жалбеног поступка, укључујући имена особа с којима разговарате и било која комуникација коју добијете од свог осигурања. Такође ћете желети да задржите болницу у петљи, јер ће вам можда требати да пошаљу додатне информације осигуравајућој компанији како бисте показали да је ваша ситуација оправдана за путовање у ЕР.
- Ако су интерни и екстерни апели неуспешни, желећете да се позабавите ситуацијом са болницом. Можда су спремни да смањују свој рачун или успоставе план који се може управљати.
Контроверзе око изненађења ЕР рачуна
Вест о новим ЕР смерницама Антима у Грузији, Индијани, Миссоури и Кентуцкиу упозната су са пацијентима и заступницима потрошача. Амерички колеџ хитних лекара вратио се видео снимком створеним да истакне недостатке у систему који у суштини задужује пацијенте с разумевањем шта је и није случај, када неке ситуације једноставно не могу бити процењене без покретања тестова.
Гимназија је рекла да је њихов приступ заснован на језику који је већ био у њиховим уговорима и да је стандард "разборитог лаиера" увијек био кориштен, али се сада примјењује (тј. Да ли би "разуман варалица" сматрао хитним, онда Хитно је). Али јасно, ово је контроверзни потез. Пацијенти, здравствени пружаоци и заступници потрошача брину се о томе да би се пракса могла ширити на више осигуравача, остављајући пацијенте неодлучно (у врло неповољном времену) о томе да ли ће се тражити брига у ЕР, што резултира потенцијално лошијим здравственим исходима. Али Химна, а можда и остали осигуравачи који прате, фокусирана је на смањење трошкова здравствене заштите - задатак који практично сви слажу је неопходан, али се мало слажу о томе како то постићи.
Иако одбацивање захтева за ретроактивно одређену не-хитну употребу ЕР доводи до забуне и забринутости, питање изненадних лекарских рачуна после посете ЕР је био текући проблем који далеко предводи нову политику Антима. Поједине државе су радиле на решавању овог проблема у неким случајевима, али остаје проблем у многим областима земље.
Иако су решења очигледна када се посматра из перспективе пацијента или заступника потрошача, то је изазовно да се укључе све заинтересоване стране. За сада потрошачи морају разумјети колико год могу како о њиховом покривању функционишу и која су њихова апелациона права ако се нађу на неочекивани рачун након посјете ЕР.
> Извори:
> Амерички колеџ хитних лекара. Лекари у хитним случајевима излажу политику хитне неге химне са новим видео записом. 17. јануара 2018.
> Центри за услуге Медицаре и Медицаид. Интерни захтеви и жалбе и преглед спољног прегледа. 12. април 2017.
> Национална асоцијација комисија за осигурање, мапа: државе и надлежности.
> Поллитз, Карен. Каисер Фамили Фоундатион. Изненађење медицинских рачуна. 17. март 2016.