Електронско здравствено списивање (ЕХР) омогућава здравственим установама да ефикасно управљају негом пацијента кроз документацију, складиштење, коришћење и дијељење података о пацијенту. Пре пораста електронског здравственог записа, клиничари су користили СОАП формат као тачан начин документације.
1 -
Електронски здравствени рекордМедицински запис је систематска документација о историји болесника и његовој бриги. Обично садржи информације о заштићеним здравственим информацијама пацијента (ПХИ) које укључују информације о идентификацији, здравствену историју, налазе медицинског прегледа и информације о плаћању. Типичан медицински картон укључује:
- Демографија пацијента
- Финансијски податак
- Формулари сагласности и ауторизације
- Историја лечења
- Напомене о прогресу
- Љекарска упутства и рецепти
- Саветује
- Лаб извештаји
- Радиолошки извештаји
- Белешке о неги
- Листа лекова
- Обавештење ХИПАА о приватности
Део медицинског записа који користи СОАП формат је одељак Напомене о напретку. СОАП представља субјективну, објективну, процјену, план. Формат СОАП се и даље може користити са електронским здравственим картоном, као што се користи и са традиционалним медицинским документима.
2 -
С је за субјективноС је за субјективно
Субјективне белешке односе се на идеје и осећања пацијента о томе како он или она виде стање свог здравља или план лечења. Ове информације треба документовати на основу одговора пацијента на питања везана за планове лечења или тренутне болести.
Субјективне информације укључују:
- Прошлост медицинске историје
- Историја данашње болести
- Преглед симптома
- Социјална историја
- Породична историја
3 -
О је за циљО је за циљ
Објективне белешке односе се на виталне знакове пацијента, све компоненте физичког прегледа и резултате лабораторија, рендгенске снимке и друге тестове обављене током посете пацијента.
Објективне информације укључују:
- Температура, крвни притисак, импулс и дисање
- Општи утисак
- Унутрашњи органи, екстремитети и мишићно-скелетни услови
- Неуролошки и психијатријски услови
- Остале информације засноване на специјалности
4 -
А за проценуА за процену
Напомене о оцењивању консолидују субјективне и објективне информације које резултирају здравственим статусом пацијента, начином живота или дијагнозом. Процена укључује преглед пацијентовог напретка од посљедње посјете из перспективе клиничара.
Информације о процени укључују:
- Главни симптоми и дијагноза
- Напредак пацијента
- Диференцијална дијагноза
- Основни опис пацијента и стања представљен
5 -
П је за планП је за план
Напомене плана односе се на ток акције као резултат белешке о процени. Напомене плана обухватају све оно што лекар планира да уради или да пацијенту пружи да уради како би се лечио пацијентом или решио њихову забринутост. То би укључивало документацију лекарских налога за различите услуге које се пружају пацијенту.
Информације о плану укључују:
- Тестирање лабораторија
- Радиолошке услуге
- Процедура
- Референтне информације
- Рецепти или ОТЦ лекови
- Образовање пацијената
- Друго тестирање
6 -
Коришћење СОАП-а за спречавање медицинских грешакаПостоји много разлога због којих се у медицинској канцеларији јављају медицинске грешке. Већина пракси има систем или треба да има систем за спречавање настанка грешака, али слаба комуникација је број 1 разлог због којег медицински грешки настају када систем постоји. Особље медицинских сестара, медицинске сестре и љекари требају разумјети важност документације која је најбољи начин комуникације догађаја пацијента.
Документација не укључује само симптоме, дијагнозу, негу, лечење и лекове, већ и проблеме и ризике за информације о здрављу и безбедности могу бити ефикасни у спречавању медицинских грешака. Не заборавите да документујете претходне грешке, па чак и забринутости пацијента. Нису све грешке избегле, али када су информације документоване тачно, здравствени радници могу да идентификују и исправљају грешке пре него што дође до нежељеног медицинског догађаја.
Непотпун или нетачни записи пацијената и сломови комуникације могу имати озбиљне последице за медицинску канцеларију и њене пацијенте. Један витални податак који није пренет, може имати катастрофалне резултате. Иако су неки несрећни случајеви неизбежни, ефикасна комуникација може резултирати бољим резултатима за пацијенте и укупном успјеху медицинске канцеларије.