Да ли ће ваш режим лијечења бити погођен?
У марту 2016. године Центри за контролу и превенцију болести (ЦДЦ) објавили су смјернице за прописивање опиоида за хронични бол изван активног лечења карцинома, палијативног збрињавања и заштите од крађе живота. Извештај о страницама од 90+ може бити више него што већина пацијената може или жели да пробије.
Наслови су били довољни да брину о многим пацијентима који су се бавили хроничним болом , посебно онима који су скочили на закључак да лекови за које они зависе за олакшање болова и квалитет живота постали би тешки, ако не и немогући, тешкоћа.
Ја сам резимирао препоруке у наставку и такође затражио коментаре од реуматолога Сцотт Ј. Засхина, МД за помоћ пацијентима у артритису, како би разумели како их смјесе могу утјецати.
ЦДЦ смјернице за прописивање опиоида за хроничну бол
Укратко, ЦДЦ је изјавио да пацијенти са болом требају примити лечење које пружа највеће користи у односу на ризике. За дугорочне пацијенте са хроничном болом, ЦДЦ је рекао: "Иако опиоиди могу смањити бол током краткотрајне употребе, преглед клиничких прегледа није нашао довољно доказа да би се утврдило да ли је олакшање бола одржано и да ли се функција или квалитет живота побољшава са дугорочним опиоидом Мада су користи за смањење бола, функцију и квалитет живота уз дуготрајну употребу опиоида за хроничне болове, ризици везани за дугорочну употребу опиоида су јаснији и значајнији. " Сада, копамо дубље.
ЦДЦ је груписао 12 препорука у три области за разматрање:
Утврђивање кога треба покренути или наставити опиоиде за хроничну бол
1 - Нефармаколошка терапија и фармаколошка терапија без опиоида су пожељни за хронични бол. Лекари треба да узму у обзир опиоидну терапију само ако се очекује да ће очекиване користи за бол и функцију превладати ризиком за пацијента. Уколико се користе опиоиди, треба их комбиновати са нефармаколошком терапијом и фармацеутском терапијом без опиоида, по потреби.
2 - Пре почетка опиоидне терапије за хронични бол, лекари треба да успоставе циљеве лечења са свим пацијентима, укључујући реалне циљеве за бол и функцију, и треба размислити о томе како ће опиоидна терапија бити прекинута ако користи не превазилазе ризике. Опиоидна терапија треба наставити само ако постоји клинички значајно побољшање болова и функције које надилазе ризике за сигурност пацијента.
3 - Пре почетка и периодично током опиоидне терапије, доктори треба да разговарају са пацијентима о познатим ризицима и реалним предностима опиоидне терапије, као ио одговорности пацијената и клиничара за управљање терапијом.
Опиоид избор, дозирање, трајање, праћење и укидање
4 - При започињању опиоидне терапије за хронични бол, лекари треба да преписују опиоиде са хитним отпуштањем, а не опиоиди са продуженим ослобађањем / дуготрајним деловањем (ЕР / ЛА).
5 - Када се опиоиди започну, лекари треба да прописују најмању ефикасну дозу. Доктори требају бити опрезни када прописују опиоиде у било којој дози, треба пажљиво преиспитати доказе о појединачним предностима и ризицима приликом разматрања повећања дозе до 50 мг морфина милиграма (ММЕ) / дан, и треба избјећи повећање дозе на ≥90 ММЕ / дан - или пажљиво оправдати одлуку о титрирању дозе до ≥90 ММЕ / дан.
6 - Дуготрајна употреба опиоида често почиње лечењем акутног бола . Када се опиоиди користе за акутне болове, лекари треба да преписују најмању ефикасну дозу опиоида са тренутним отпуштањем и не би требало прописати већу количину него што је потребно за очекивано трајање бола довољно јако да захтева опиоиде. Три дана или мање ће обично бити довољно, док ће ретко бити потребно више од 7 дана.
7 - Доктори треба да процене користи и штете (штете, повреде или нежељене догађаје) код пацијената у року од 1 до 4 недеље почетка опиоидне терапије за хроничне болове или пре повећања дозе. Лекари треба да процењују користи и штете за континуирану терапију пацијентима сваких 3 месеца, ако не и чешће. Ако добробити не надмашују штету трајне опиоидне терапије, лекари треба да се фокусирају на друге терапије и да раде са пацијентима да се опиоиди смањују на нижу дозу или да се конопирају и прекину опиоиде.
Процена ризика и реаговање на оптерећење опијатске употребе
8 - Пре почетка и периодично током наставка опиоидне терапије, лекари треба да процене факторе ризика за оштећења везане за опиоид. У плану лечења, лекари треба да укључе стратегије за ублажавање ризика, укључујући разматрање налокона уколико фактори који повећавају ризик од превелике дозе опијата, као што је историја прекомерног дозе, поремећај употребе супстанци, веће опиоидне дозе (≥50 ММЕ / дан) или истовремена употреба бензодиазепина.
9 - Доктори треба да прегледају историју пацијента о контролисаним рецептима за супстанце користећи податке о програму за надгледање лекова на рецепт (ПДМП) да би се утврдило да ли пацијент добија дозирање опијата или опасне комбинације које га стављају под висок ризик од превеликог излучивања. Доктори требају прегледати ПДМП податке приликом покретања опиоидне терапије за хроничне болове и периодично током терапије опиоидима за хронични бол, у распону од сваког рецепта до сваке 3 мјесеца.
10 - Када прописују опиоиде за хронични бол, лекари треба да користе тестирање мокраће у урину пре почетка опиоидне терапије и узимају у обзир испитивање лекова у урину најмање једном годишње како би проценили прописане лекове, као и друге контролисане лекове на рецепт и недозвољене дроге.
11 - Доктори треба да избегавају прописивање опиоидних болова и бензодиазепина истовремено, кад год је то могуће.
12 - Лекари треба да понуди или организују лечење засновано на доказима (обично лечење помоћу бупренорфина или метадона у комбинацији са бихејвиоралним терапијама) за пацијенте са поремећајем употребе опиоида.
Шта смернице значе за пацијенте са артритисом
Питање: Смјернице ЦДЦ-а за прописивање опиоида се фокусирају на то када се иницира терапија опиоидом код новог пацијента са симптомима болова. Да ли препоручује покушај не-опиоидних третмана пре узимања опиоида?
Др. Засхин: Смернице препоручују да се пре третмана опиоида преписују опиоиди за хронични бол. Ненопиоидни третмани за бол укључују, али се не ограничавају на, когнитивну терапију понашања, лечење коморбидитета (као што је депресија и апнеа за спавање) и алтернативне третмане који помажу у боловима, укључујући ацетаминопхен , НСАИД , трициличне антидепресиве, СНРИ (као што је [ Цимбалта] дулоксетин ) и антиконвулзанти (као што је [Неуронтин] габапентин). Опиоиди су погодни за пацијенте са артритисом када је потребна контрола болова, а стандардна терапија за одређени тип артритиса или алтернативне третмане против болова није корисна или је контраиндикована.
Питање: Смјернице наглашавају тежину и ризике за опиоидну терапију. Да ли то указује на то да је неопходно индивидуално процењивање пацијента за користима од ризика?
Др. Засхин: Иницијација и континуирани третман пацијентовог бола опиоидима захтевају индивидуалну процјену и поновно процјену њихове потребе за наркотиком и количином прописаних болова.
Оцене треба да размотре предности опиоидне терапије, као и могуће нежељене ефекте терапије. Смјернице не ограничавају количину опиоида које лекар може прописати, али даје сљедеће препоруке у смислу лијечења хроничног бола које би се примјењивале на пацијенте са артритисом са хроничним болом. За хронични бол:
- Користите најмању ефикасну дозу.
- Пажљиво процијените да ли су користи превазилазе ризик, посебно ако је доза једнака или већа до 50 ММЕ (морфин еквивалената мг) дневно (нпр. 50 мг хидрокодона [Норцо] дневно).
- Избегавајте повећање дозе на 90 ММЕ / дан или више.
Такође, пацијенти морају схватити да ће лекари морати да их виде у канцеларији у року од мјесец дана или раније ако почну опиоиде за хроничним болом - а најмање на 3 месеца за све пацијенте који узимају опиоиде.
Питање: Шта још пациенти морају да разумеју о новим смерницама?
Др. Засхин: Тестови урина за проверу других контролисаних супстанци могу се наручити пре лечења и након посјете, јер комбинација наркотика са другим контролисаним супстанцама (нпр. Бензодиазепини) може повећати ризик за компликације, укључујући, али без ограничења на проблеми са дисањем који могу бити опасан по живот.
Доња граница
ЦДЦ је изјавио да смерница даје препоруке на основу најбољих доступних доказа који су тумачени и информисани стручним мишљењем. Међутим, клинички научни докази који упућују препоруке су мали. Да би се информирао о будућем развоју смерница, неопходно је додатно истраживање како би се испунили критични докази у доказима.
Према ЦДЦ-у, "Прегледи доказа који чине основу овог упутства јасно илуструју да се још много тога не може научити о ефикасности, безбедности и економичности ефикасности дугорочне опиоидне терапије. Као што је нагласио стручни панел у недавним радионица коју су спонзорисали Национални институти за здравље о улози лекова опиоидних болова у лечењу хроничног бола, "докази нису довољни за сваку клиничку одлуку коју провајдер треба направити о употреби опиоида за хронични бол".
Пошто нови докази постану доступни, ЦДЦ планира да преиспита смернице како би утврдио када су празнине у доказима довољно затворене како би се оправдало ажурирање смерница. Док се ово истраживање не изведе, смернице клиничке праксе морају бити засноване на најбољим расположивим доказима и стручном мишљењу.
Ова посебна смјерница је намијењена "побољшању комуникације између доктора и пацијената о ризицима и користима опиоидне терапије за хронични бол, побољшавају сигурност и дјелотворност лијечења болова и смањују ризике везане за дугорочну терапију опиоидима, укључујући поремећај употребе опиоида , предозирање и смрт ", према ЦДЦ-у. ЦДЦ је такође изјавио да је "посвећен оцјени смерница за идентификацију утицаја препорука на лијечника (тј. Доктора) и исхода пацијента, намијењених и ненамерних, и ревидирање препорука у будућим исправкама када је то оправдано".
Врхунска линија: Усмјерене су смернице за побољшање сигурне употребе опиоидног лијечења и за идентификацију случајева неправилне употребе. Није у питању покушај елиминације опиоидне терапије у одговарајућој популацији пацијената.
Ако узимате опиоиде за хронични бол, започните дискусију са својим доктором о предностима и ризицима у вашем појединачном случају. Чак и ако сте имали ову дискусију у прошлости, урадите то поново и урадите повремено. Бол није статични ентитет - погоршава се и може постати бољи. Комуникација о опиоидима ио болу је одговорност и доктора и пацијента.
Извори:
ЦДЦ смерница за прописивање опиоида за хроничну бол - САД, 2016. ММВР. Препоруке и извјештаји. 18. марта 2016. 65 (1); 1-49.
хттп://ввв.цдц.гов/ммвр/волумес/65/рр/рр6501е1.хтм