Ширење застареле, нетачне информације
Цопи-пасте је једна од најкориснијих функција доступних корисницима било ког система електронске документације. Клиничари користе електронску здравствену карту (ЕХР) да документују детаље здравственог сусрета. Такви детаљи укључују симптоме које пацијент извештава, физички преглед, резултате испитивања, дијагнозе, процене и планове лечења. Када се проблем пацијента понавља или хроницно, клиничар треба да документује исправке о истом проблему поновљено.
У циљу повећања ефикасности, лекар може користити копирни пасту да пренесе делове документације из једног записа у други.
Иако је цопи-пасте погодан алат за заузетим клиничарима, то може довести до нетачних, погрешних и потенцијално опасних грешака у ЕХР-у . Такође су покренути забринутости о медицинским сестрама помоћу копирања и копирања у проспећним листовима, што резултира потенцијално нетачним или застарјелим информацијама које се преносе. Овај чланак ће се фокусирати на клиничке замке неприкладне копије.
Застареле информације које утичу на негу пацијената
Главни проблем је да су информације које су некада тачне постале нетачне ако се не ажурира како би одражавали тренутни статус пацијента. Са копирањем-пасте, превише је лако проширити информације и занемарити их да га ажурирају.
На пример, размотрите следећи опис пацијента хоспитализованог за плућу која развија отеклину леве ноге трећег дана болничког курса.
Љекар који присуствује наређује ултразвук како би утврдио да ли је оток ног услед дубоке венске тромбозе ( крвни угрушак ). Кратак резиме на крају упуте лекара обухвата опис третмана пацијента са пнеумонијом, као и следећу изјаву:
"Оток леве ноге. Одређен ултразвучни веносни Доплер ултразвук. "
Касније тог дана лекар сазнаје да је ултразвук негативан.
Следећег дана, како би уштедели време, она користи функцију копирања и пасте и убацује исту сажетку из претходног дана у напомену. Али она занемарује да ажурира белешку са ултразвучним резултатима.
Пошто није ажурирала информације, запис је сада застарео и стога је нетачан. Наводи се да је ултразвучни статус "наручен", али ултразвук је заправо обављен и резултати су познати.
Мањи број и мање ЕХР белешки се уносе мануелно
Застарела, нетачна медицинска документација може утицати на сигурност пацијента, нарочито када се други клиничари (као специјалисти и консултанти) ослањају на напомену како би били у току са напредовањем пацијента. Могућност грешке се множи ако се нетачне информације пропагирају током пацијентовог записа у ЕХР-у и другим повезаним здравственим информационим системима.
Овај проблем се може десити у стационарним и амбулантним записима. У 2013. години помоћник професора Дарил Тхорнтон са Универзитета Цасе Вестерн Ресерве у Цлевеланду водила је студију која је пронашла 82 процената нота у јединици за интензивну негу коју су створили резидентни лекари (на обуци) и 74 посто бележака створених од стране присутних лекара (потпуно обучених) најмање 20% копира информације у одељку који садржи процјену и план.
У августу 2017. године студија је такође објављена у часопису Америчког медицинског удружења (ЈАМА) која је показала да се ситуација која се односи на копирање и лепљење остаје забрињавајућа до данас. Истраживачи са Калифорније Универзитета у Сан Францисцу анализирали су белешке напредовања који су написали 460 клиничара током периода од 8 месеци. Закључили су да је мање од једне петине напомена ручно унето. Често су доктори копирали или увезли своје уносе. Становници су ове технике користили чешће него студенти медицине, први који су ручно уносили преко 10% својих бележака.
Још један недостатак цопи-пасте је тај што обесхрабрује клиничаре да искористе вештине критичког размишљања у анализи, сумирању и комуницирању статуса пацијента у напоменама напретка.
Са копирањем пасте, напомене о напретку могу лако постати надувене са страним, застарјелим информацијама, при чему се заклањају најважнији детаљи о статусу пацијента.
Препоруке за најбоље праксе за смањење ризика
Америчко удружење за управљање информацијама о здрављу препоручује да " коришћење функционалности копирања / пасте у ЕХР-у треба дозволити само у присуству јаких техничких и административних контрола које укључују организационе политике и процедуре, захтјеве за учешће у обуци и образовању корисника и континуирано надгледање . "
Иако копирање-пасте може повећати ефикасност у одређеним околностима, предност је потребно процијенити у односу на потенцијал за стварање застареле, нетачне и непотребно дугачке документације у ЕХР-у.
Да би се повећала сигурност пацијента и квалитет нота, предложене су различите стратегије. На примјер, у складу са актуелним болничким и институционалним политикама, копирани и увезени садржаји би требали бити јасно препознатљиви и оригинални аутор, вријеме и датум уписа. Такође, коначни аутор мора имати у виду да је он или она одговоран за све садржаје потписаног документа. Ово би требало да охрабри клиничаре да прецизно ажурирају и прегледају своје белешке. Многе велике здравствене установе сада такође забрањују или ограничавају ученике да копирају белешке.
Уопштено говорећи, промишљени и измјерени приступ је фаворизован, што треба укључити образовање особља и пажљиво праћење напомена.
> Извори:
> Паттерсон Е, Силларс Д, Моффатт-Бруце С, и др. Препоруке за сигурну праксу за употребу копија-прослеђивање са листовима протока медицинских сестара у поставкама болнице. Јт Цом Ј Куал Патиент Саф . 2017; 43: 375-385.
> Америчко удружење за управљање здравственим информацијама. Одговарајуће коришћење функције копирања и пасте у електронским здравственим картама. 2014.
> Тхорнтон ЈД, Сцхолд ЈД, Венкатесхаиах Л, Ландер Б. Преваленца копираних информација присуствовања и резидената у критичним напорима о напретку. Црит Царе Мед . 2013; 41 (2): 382-8. дои: 10.1097 / ЦЦМ.0б013е3182711а1ц.
> Ванг М, Кханна Р, Најафи Н. Карактеризација извора текста у електронским здравственим записима Напомене о напретку. ЈАМА интерна медицина . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Веис Ј, Леви П. Теме у пракси: копирање, лепљење и клониране белешке у електронским здравственим картама. Груди . 2014; 145: 632-638.