Потрошачи су примили милијарде долара у новчаним рутама
Закон о приступачној заштити, који је усвојен 2010. године, донио је промјене прописа који се односе на здравствено осигурање. Једна од тих промена била је правило којим се регулише проценат премија које осигуравајућа друштва морају потрошити на здравствене трошкове учесника, за разлику од административних трошкова.
Пре АЦА, осигуравајуће компаније могу поставити властите смјернице.
Државни службеници за осигурање би разматрали премијум оправдање које су предложили осигураватељима, иако процес ревизије није увијек био робустан. А ако је осигуравач имао нарочито високе административне трошкове, није било много начина регреса за регулаторе или потрошаче.
Међутим, АЦА је наметнуо потребан однос здравственог губитка (МЛР), који одређује максимални проценат премија које осигуравачи могу потрошити на административне трошкове. На тржишту великих група, осигуравачи морају потрошити најмање 85% премије на здравствене трошкове и побољшања квалитета здравствене заштите . На тржишту појединачних и малих група, праг је 80 процената. Стога, осигуравачи могу потрошити највише 15 до 20 одсто прихода од штета на административне трошкове (у зависности од тога да ли се план продаје на великом групном тржишту или на појединачном и малом групном тржишту), а остатак премиум премије које осигуравач сакупља се морају трошити на медицинске тврдње и ствари које побољшавају квалитет пацијентовог здравственог осигурања.
"Велика група" се уопштено односи на полисе осигурања које се продају послодавцима са више од 50 запослених. Али у Калифорнији, Колораду, Нев Иорку и Вермонту, велики планови групе се продају запосленима са више од 100 запослених, пошто тржиште малих група у тим државама укључује послодавце са до 100 запослених.
Шта су МЛР осигуравача пре АЦА-а?
Правила АЦР-а за МЛР ступиле су на снагу у 2011. години. Пре тога, готово две трећине осигуравача заправо већ потрошило већину премије чланова над медицинским потраживањима, али није постојао механизам за рјешавање оних које су имале " т.
И значајно се разликовало од једног тржишта до другог. Према анализи Канцеларије за одговорност владе, 77 процената осигуравача великих група и 70 процената осигуравача малих група већ су испуњавале нове смернице за МЛР 2010. године (пре него што су ступиле на снагу), али само 43 процената појединачних осигуравача на тржишту потрошило је 80 процената премијум прихода за медицинске трошкове те године. Према подацима ЦМС-а, 45% људи са индивидуалним покрићем осигурања у 2010. години покривено је плановима који су трошили најмање 25% прихода од премија на административне трошкове.
Важно је напоменути да само око 7 одсто Американаца има покривеност на појединачном тржишту, док 49 одсто има покривеност на тржишту које спонзорира послодавце, укључујући и велике и мале послодавце.
Административни трошкови су увек били нижи када осигуравач може покрити више живота са сваком куповином плана.
Због тога су захтеви МЛР строжији за велике осигураваче групе него за мале групе и појединачне осигураваче на тржишту.
Како су МЛР правила присиљена?
АЦА правила МЛР примењују се на све потпуно осигуране планове на појединачним, малим групама и великим групним тржиштима, укључујући и баке и дедупљене планове. Али не односи се на самозваносне планове (већи послодавац, то је већа вероватноћа да се сами осигурају, уместо да купују покриће за своје запослене, 61% свих радника са покровитељством спонзорисаних од послодаваца покривено је самосигурама планови).
До 31. јула сваке године, осигуравачи извјештавају ЦМС-у са својим примјенљивим приходима и расходима из претходне године.
Сматра се да су осигуравачи испунили МЛР захтеве ако су потрошили најмање 85 посто премије за велике групе на здравствену заштиту и побољшање квалитета, и 80 посто малих групних и појединачних тржишних премија за здравствену заштиту и унапређење квалитета.
Осигуравачи који не испуњавају те циљеве морају да пошаљу попусте носиоцима политике, у суштини их надокнађују за оне који премашују премије. Захтјеви МЛР-а ступили су на снагу у 2011. години, а прве повластице биле су послате у 2012. години. Од 2014. године, износ повлачења је заснован на трогодишњем просечном МЛР осигураватеља, а не само на основу претходног МЛР-а.
Здравствени центар може наметнути новчане казне осигураницима који не пријављују МЛР податке или који нису у складу са захтевима за попуст.
Ко добије попусте?
У 2017. години, око 3,9 милиона људи добило је попусте МЛР, било директно из својих друштава за осигурање, или пролазило од својих послодаваца. То је само око 1,2 процента становништва САД-а, тако да већина људи не добија попуст за МЛР. Наравно, АЦА-ова МЛР правила се примењују само на потпуно осигуране планове спонзорисаних послодаваца и индивидуалне тржишне планове. Не примењују се на планове самоусисаних групних планова или на Медицаре и Медицаид, који покривају велики дио популације (али постоје посебна МЛР правила за Медицаре Адвантаге и Парт Д планове, као и за планове здравствене неге за Медицаид ).
Међутим, чак и међу здравственим плановима који су подвргнути правилима МЛР АЦА, већина је у складу и не мора да шаље повраћај провере. И усаглашеност се побољшала током времена. 95 процената људи са индивидуалним здравственим покривањем на тржишту покривено је плановима који су испуњавали услове МЛР 2016. године (за разлику од само 62 посто чланова у 2011. години). На тржишту великих група, 96 посто уписника су у плановима који су испунили МЛР правила у 2016. години, а на малом групном тржишту, 90 посто ентроллее покривено је МЛР плановима у 2016. години.
МЛР попусти се заснивају на читавом бизнис пословању осигуравача у сваком тржишном сегменту (велика група и индивидуална / мала група). Дакле, није битно колики је проценат премија потрошен на ваше здравствене трошкове, или који је проценат укупних премија групе послодаваца потрошен на укупне здравствене трошкове групе. Оно што је важно је укупан износ када су све премије чланова осигураватеља комбиноване и упоређене са укупним износом који је осигуравач потрошио на здравствене трошкове и побољшања квалитета.
Очигледно је да неће радити на МЛР на више индивидуалном нивоу, јер особа која остаје здрава током цијеле године може имати само неколико стотина долара у потраживањима, у поређењу са неколико хиљада долара у премијама, док особа која је веома болесна можда има милионе долара у потраживањима, у поређењу са истим неколико хиљада долара у премијама. Цео случај осигуравања је да се ризик сваког ризикује у великој популацији осигуравача, тако да тако и правила МЛР-а раде.
На појединачном тржишту, осигуравачи који не испуњавају захтеве МЛР-а, једноставно шаљу повраћај провере директно сваком осигуранику. Али на тржишту које спонзорише послодавац (велика група и мала група), осигуравач шаље повраћај проверу послодавцу. Одатле, послодавац може дистрибуирати готовину за уписнике или користити попуст за смањење будућих премија или побољшање погодности за запослене.
МЛР попусти генерално нису опорезовани, али постоје неке ситуације у којима се налазе (укључујући ситуације у којима самозапослени уписници одбијају своје премије на њихову пореску пријаву). ИРС објашњава опорезивање МЛР попуста овде, уз неколико примера сценарија.
Колико су попусти?
Укупни попусти су били много већи за 2011. годину него што су били у наредним годинама, када би се осигуравачи навикли на нова правила. Сваке године ЦМС објављује податке који приказују укупне износе попуста и просечне попусте за домаћинства у свакој држави која је примила попусте. У првих шест година, попусти за МЛР вратили су потрошачима око 3,24 милијарде долара:
- 1,1 милијарде долара за 2011 (попусти послати 2012)
- 504 милиона долара у 2012. години (попусти послати 2013)
- 333 милиона долара у 2013. години (попусти послати 2014)
- $ 469 милиона у 2014 (попусти послати 2015)
- 397 милиона долара у 2015 (попусти послати 2016)
- $ 447 милиона у 2016. (попусти послати 2017.)
У 2017. години просечна особа која је примила МЛР попуст добила је 113 долара, али се значајно разликовала од једне државе до друге. Људи у Калифорнији који су добили попусте примили су у просеку 599 долара, док људи у 11 држава уопште немају повраћаја, јер су сви осигуравачи у тим државама испуњавали услове МЛР.
Осигуравачи проводе неколико мјесеци сваке године одређујући које су њихове премије требале бити за наредну годину, а оне предложене тарифе су двоструко провјерене од стране државних и савезних актуара. Али здравствене тврдње могу значајно да варирају од једне године до следеће, а пројекције које користе осигуравачи не чине увек тачне. Дакле, МЛР рабате служе као резервни праг, у случају да осигуравачи на крају не морају трошити 80 посто (или 85 посто на великом групном тржишту) премије за здравствене трошкове и побољшања квалитета.
На пример, у 2017. години, када су осигуравачи поставили стопе за појединачно тржиште за 2018. годину, постојала је значајна неизвесност у погледу тога да ли ће администрација Трумп наставити да пружа федерална средства за смањење трошкова (ЦСР). На крају крајева, Управа је прекинула то финансирање, али та одлука је донета само неколико недеља пре започињања уписа, а стопе у већини држава су већ успостављене. Осигуравачи су се у многим случајевима бавили прилагодјавањем стопе у данима који су довели до отварања уписа, али су многе државе већ саветовале осигураваче да оснује своје стопе под претпоставком да ће финансирање ЦСР-а бити прекинуто, с нижим стопама резервне копије које би се спровеле ако то не Не заврши бити случај.
Међутим, у Луизијани, регулатори су примијетили у септембру 2017. године (мјесец дана прије него што је савезна влада елиминисала средства за ЦСР), осигуравачи у држави су поднели стопе на основу претпоставке да ће се финансирање ЦСР завршити, а није било планова резервне копије за прилагођавање те стопе ако је савезна влада одлучила да настави да пружи финансирање ЦСР осигуравачима. Умјесто тога, држава је појаснила да ће правила МЛР бити искоришћена како би се то разријешило касније, при чему ће учесници добијати попусте почевши од 2019. године, ако би завршили двоструко финансирање ЦСР-а (путем виших премија као и директног федералног финансирања).
На крају, то се није догодило, пошто су финансирање ЦСР-а заиста биле елиминисане. Међутим, Лоуисиана приступ ситуацији је пример како се правила МЛР могу користити како би се потрошачи на крају заштитили у ситуацијама када је неизвесно како ће се потраживања завршити у поређењу са приходима од премија.
Како би предложени предлоги реформи за реформу здравствене заштите промјенили МЛР правила?
У марту 2018. године, сенатор Елизабетх Варрен (Д, Масачусетс) је увео Закон о заштити потрошачких здравствених осигурања , чији је циљ био стабилизација и заштита здравственог осигурања за потрошаче. Први део закона захтева повећање захтјева МЛР за појединачно и тржиште малих група на 85 посто, што их доводи у сагласност са тренутним великим групним захтјевима.
Овим законодавством су спонзорисали неколико истакнутих Демократских сената, међу којима су Маггие Хассан (Нев Хампсхире), Берние Сандерс (Вермонт), Камала Харрис (Калифорнија), Тамми Балдвин (Висцонсин) и Кирстен Гиллибранд (Њујорк). Али, мало је вероватно да ће Конгрес добити вучу све док и када демократе имају већину.
Дакле, за сада, постојећа правила МЛР-а вероватно ће остати на месту. Али Закон о заштити потрошачких здравствених осигурања служи као путоказ за место где би демократи жељели ићи ако добију већину, па је могуће да у наредним годинама видимо строжија ограничења за осигураваче. Да бисмо били јасни, многи осигуравачи, нарочито на појединачном тржишту, у протеклих неколико година су имали МЛР много више од 80 посто. Неке су биле више од 100 одсто, што је очигледно неодрживо и део је разлога што су премије нагло порасле на појединачним тржиштима - очигледно не могу потрошити више на потраживања него што прикупљају у премијама.
Али за неке осигураваче, прелазак на виши захтев за МЛР на појединачним и малим групама би их присилио да постану ефикаснији. С друге стране, међутим, људи тврде да правила МЛР не подстичу осигураваче да врше притисак на пружаоце лекара (болнице, лекари, произвођачи лекова, итд.) Како би смањили укупне трошкове јер се премије једноставно могу подићи да би се задржале уз повећање трошкова здравствене заштите. Осигуравачи само морају трошити већи део тих премија на здравствене трошкове, али за потрошаче, премије могу наставити да расте на нивоима који су неодрживи без субвенција за премије.
> Извори:
> Центри за услуге Медицаре и Медицаид. Центар за информисање потрошача и надзор осигурања. Однос медицинских губитака.
> Центри за услуге Медицаре и Медицаид. Резиме резултата 2016 медицинских губитака . Пријављен и објављен 2017.
> Канцеларија за одговорност владе Сједињених Држава. Писмо Одбору Дома за образовање и радну снагу. Приватно здравствено осигурање: рани индикатори показују да би већина осигуравача могла да пређе или превазиђе стандард новог здравственог осигурања . 31. октобар 2011.
> Варрен, Елизабетх. Сенате.гов. Закон о заштити здравља потрошача . Представљен март 2018.