Да ли вам је ваше здравствено осигурање додијелило управника предмета? Да ли вас види менаџер предмета у болници или кућном здравственом предузећу? Да ли сте медицинска сестра која жели да постане менаџер случаја? Нисам сигуран да ли то тачно шта менаџер случаја ради, зашто вам је потребан, или шта бисте радили ако сте постали управитељ предмета? Ево шта требате знати.
Управљање предметима може значити различите ствари у различитим областима
Прво, требало би да знате да оно што менаџер случаја зависи од окружења у којем он или она ради.
На примјер, менаџер предмета који ради у кућној здравственој компанији ће пружати веома различите услуге од менаџера предмета у друштву за здравствено осигурање, друштву за осигурање компензације радника или болници.
Међутим, неке ствари су конзистентне у свим случајевима управљања предметима. Наиме, менаџери случајева процењују потребе пацијента и расположиве ресурсе. Менаџери случајева покушавају пронаћи најбољи, најефикаснији, економски изводљив начин задовољавања потреба пацијента са доступним ресурсима.
Посебно за хроничне, озбиљне здравствене увјете, управљање предметима може резултирати бољим резултатима пацијента, бољом усклађеношћу с медицинским савјетовањем и бољим самоуправним пацијентом - иако постоје ограничења за утјецај који менаџмент случаја може имати. Ево неколико примера шта менаџер случајева ради у различитим поставкама.
Менаџер случаја болнице
Менаџер случаја болнице је обично медицинска сестра која врши преглед и разрешење коришћења .
Преглед коришћења подразумева обезбеђивање да пацијент добије бригу која је медицински неопходна и да је добије у исправном окружењу. Планирање разрешења је процес предвиђања пацијената који настављају медицинске потребе након болнице и успостављају план за задовољавање тих потреба. Руководиоци болничких случајева су мајстори у организовању комплексних потреба за негом током времена и пружалаца услуга .
На пример, то је менаџер случаја болнице који обезбеђује да пацијентово здравствено осигурање разуме шта се дешава током хоспитализације пацијента. Она се осигурава да осигуравач има све информације које јој треба да одобри плаћање за хоспитализацију и ради на спречавању одбијања тврдњи о осигурању. Сваког дана или сваких неколико дана комуницира са менаџером здравственог осигурања.
Она је она која организује пацијента да посети кућу посете медицинској сестри након што је отпуштен из болнице или да добије интензивну рехабилитацију можданог удара из установе за рехабилитацију у болници. Она је она која помаже пацијенту да изабере кућну здравствену компанију или болничку рехабилитацију која је у мрежи са својим осигурањем и прихватиће га као пацијента.
Осим тога, менаџер случајева болнице може преговарати о покривености између здравственог осигурања, пружаоца услуга и пацијента. Ево примера: Можда је пацијент са хроничном инфекцијом кости довољно здрав да се врати кући из болнице и да добије своје ИВ антибиотике код куће у наредне три недеље. Међутим, политика пацијентовог здравственог осигурања не покрива ИВ лек или опрему као што је ИВ цевчица и пумпе, које пацијенту треба да прими лек код куће.
Кућна ИВ апотека жели да пацијент плаћа 5000 долара из свог џепа за лек и опрему.
Менаџер случаја може преговарати са кућном ИВ апотеком, кућном кућом здравствене неге, здравственим осигурањем и пацијентом. Можда добије пацијента да се сложи са плаћањем приступачније $ 1,000 према трошковима дроге и опреме тако да не мора остати у болници још три недеље.
Такође добија кућну ИВ апотеку како би смањила трошкове лекова и опреме за 1000 долара. Она добија кућну здравствену негу која се слаже да преузме картицу за ИВ инфузионе пумпе по цени од 500 долара.
Она добија компанију за здравствено осигурање да се слаже да плати апотеку преосталих 2.500 долара, иако то не мора, јер то није покривена корист од пацијентове политике.
Осигуравач је спреман да плати 2.500 долара, тако да неће морати наставити плаћати болницу за болничке услуге. Компанија за кућно здравље спремна је да плати 500 долара за пумпе, јер ако се то не догоди, пацијент неће доћи кући и неће вам бити потребан никакве здравствене услуге у домовима здравља. Апотека је спремна да смањи цену лекова и опреме за 1000 долара, јер је мањи профит бољи него што уопште не уопште пари ако пацијент није отпуштен.
Менаџер случајева кућне здравствене заштите
Менаџер случаја за кућну здравствену заштиту разликује се од менаџерке болнице у случају да она често пружа руку на пацијенту. Поред тога, она координира услуге других чланова здравственог тима и неговатеља, комуницира са компанијом за здравствено осигурање, комуницира са лекаром пацијента и надгледа друге медицинске сестре који посјећују медицину или кућне здравствене асистенте који такође прутају бригу о пацијенту.
Уз помоћ пацијента и породице, руководилац службе за здравствену заштиту у кући развија тај план пацијентовог бриге и представља га доктору пацијента за коначно одобрење. Она координира спровођење овог плана са пацијентом, неопходним пружаоцима услуга и извршава план када је то потребно.
Менаџер случајева здравственог осигурања
Менадзер предмета здравственог осигурања добија информације од болничких случајева, домова здравствених установа, лекара, социјалних радника и других здравствених радника. У зависности од осигурања и локације, она може чак посетити пацијента у болници.
Њен циљ је осигурати да пацијент добије медицински неопходну негу, квалитетну негу и да се брига испоручује што ефикасније и економичније. Она предвиђа будуће потребе пацијената за здравственом заштитом и покушава да успостави механизме како би се што боље решиле те потребе.
У неким друштвима за здравствено осигурање, она може ограничити обим посла пацијентима са специфичним процесом хроничне болести. На примјер, ако ради само са пацијентима са реуматоидним артритисом , она је стручњак за координацију његе пацијената са РА и може предвидјети њихове потребе за његу и ефикасно поставити начине за задовољавање тих потреба. Она може прећи преко бирократије и можда има могућност да превазиђе покривене предности политике здравственог осигурања и одобрава ставке или услуге које у ствари нису обухваћене политиком здравственог осигурања, али то ће омогућити да се брига оствари ефикасније и штеди новац на дужи рок. Она ради на задовољавању потреба пацијента, водећи рачуна о доњем циљу и дугорочним циљевима.
Ко управља случајем?
Управљање случајем обично обављају медицинске сестре, али не увек. У зависности од поставке, други тип професионалца може пружити услуге управљања предметима. На примјер, особа која пружа услуге управљања предметима у објекту за рехабилитацију супстанци може имати основу за савјетовање о злоупотреби супстанци. Није неуобичајено да менаџмент случајева обављају медицински социјални радници.
За више информација о цертификацији менаџера случаја погледајте Комисију за сертификацију случаја менаџера.
> Извори:
> Америцан Центер фор Цоунселинг Центер (Субсидиари оф Америцан Нурсес Ассоциатион), Менаџмент случајева медицинских сестара.
> Министарство здравља и социјалних служби у САД, Агенција за истраживање и квалитет здравственог осигурања, ограничене могућности управљања хроничним болестима, фебруар 2013.