Без избора дијализе је важећа опција, али какве су реакције
Пацијенти са напредном бубрежном болешћу који се приближавају фази 5 имају два избора када је у питању управљање њиховом обољењем, било да се започне на неку врсту дијализе (на централној хемодијализи која је најчешћа у САД или на дијализи на кући која може бити или хемодијализа или перитонеална дијализа ), или добивање трансплантације бубрега. Али шта ако пацијент не може имати или не жели ни једну од ових опција из било ког разлога.
Шта се догађа када пацијент са бубрежном инсуфицијенцијом не добије дијализу или трансплантацију? Колико дуго могу очекивати да живе? Овај чланак ће покушати одговорити на неколико ових питања.
НИЈЕ ИЗАБРАНЕ ДИЈАЛИЗЕ ЈЕ ВЕРОВАТНО ВЕЛИЧАН ИЗБОР, АЛИ САМО ЗА ПРАВИ ПАЦИЈЕНТ
Одлучивање ко је тај "прави пацијент" је одлука која се најбоље препушта расправи између пацијента и њиховог нефролога . Традиционално, када пацијенти нису били кандидати за дијализу, нефролози би рекли: "ми ћемо задржати дијализу на гђи Кс". Међутим, рећи да "задржавање" има негативне конотације (мислите "ми ћемо одбити животну подршку итд."). За типичног пацијента и њихове породице стиче се утисак да лекар неће понудити ништа и ми у основи чекамо док пацијент умре. Међутим, то не би могло бити далеко од истине јер се многим компликацијама бубрежне болести може и треба управљати лековима.
Другим речима, нефролози могу и даље понудити пуно; скоро све је мање од спајања пацијента на машину за дијализу. Стога, како би се боље комуницирало оно што је још увек могуће за пацијента, одговарајући термин за не-дијализно управљање бубрежном инсуфицијенцијом, који се сада користи, је Макимал Цонсервативе Манагемент (МЦМ) .
Ово је детаљно описано овде.
КОГА ЈЕ ИДЕАЛНИ ПАЦИЈЕНТ ЗА КОНЗЕРВАТИВНО УПРАВЉАЊЕ ПРОБЛЕМОМ ЛЕКОВА И ЗАШТО НИЈЕ ЗА СВЕ
Не би сваки пацијент нужно постао добар кандидат за МЦМ, а друге опције би могле бити прикладније. Конзервативно управљање се добро уклапа у различите поставке. То би могло укључити напредну старост и крхкост, тешку деменцију, присуство других тешких болести, као што су срчана инсуфицијенција или метастатски рак итд. У таквим случајевима тешко је увек предвидети да ли ће дијализа нешто додати квалитету / количини живота. И често, пацијенти једноставно гледају у "велику слику", нарочито ако је животни век ограничен.
Међутим, МЦМ није за све. Пацијенти треба да се образују да постоји само толико компликација бубрежне инсуфицијенције које се могу лечити пилулама, а неки симптоми / знаци ће реаговати само на дијализу. То је због тога што се такозвани уремни токсини који се акумулирају у отказу бубрега и који су разлог за већину компликација неће уклонити конзервативним менадзментом (иако чак и на дијализи не обавезно уклања све оне). Пацијент и лекар би можда требали сједити заједно како би превазишли очекивања и нацртали план за бригу.
А када се говори о очекивањима, често се појављују два питања од пацијената који одбијају дијализу:
- Како бих се осјећао ако одбијем дијализу?
- Да ли бих скратио животни век ако одбијем дијализу?
С обзиром на малу количину података, то нису једноставна питања за одговор. Али имамо више података о очекиваном животу код пацијената који се опредељују за дијализу. Према извештају о систему бубрежних података Сједињених Држава, очекивани опстанак пацијената на дијализи може варирати од 8 година (код пацијената од 40 до 44 година) до 4,5 године (пацијенти од 60 до 64 године). То је, међутим, просек са великим флуктуацијама у зависности од старосне доби пацијента, нутриционог статуса и присуства других социјалних болести, као што су исхемијска болест срца, рак итд.
Такође бих желео да вам скренем пажњу на графикон који упоређује очекивање нормалног 55-годишњег мушкарца са сличним пацијентом на дијализи, или оном који је добио трансплантацију бубрега.
СИРВИВАЛНИ И ЖИВОТНИ СПАН СА И БЕЗ ДИЈАЛИЗЕ
Погледајмо неке студије које су покушале да упореде опстанак између ове две категорије. Студија о пацијентима са болешћу бубрега на стадијуму 5, која је била најмање 80 година, пријавила је просечан животни век који је био 20 месеци дужи (29 месеци вс 9 месеци) код пацијената који су одабрали дијализу. Још једна студија која је упоређивала преживљавање између пацијената који су се определили за дијализу са онима који су изабрали конзервативно лијечење такође су извијестили о бољем преживљавању код пацијената који су одабрали дијализу. Сви пацијенти били су старији од 75 година. Стопа преживљавања од 1 године била је 84% у групи која је одабрала дијализу, а 68% у групи која је изабрала не-дијализно управљање. Из ових података може се закључити да пацијенти који отказују бубреге који се опредељују за дијализу ће углавном тежити дуже.
Међутим, горње би биле поједностављене претпоставке. Пацијенти са напредном бубрежном болешћу ће често имати више других озбиљних болести услед срчане инсуфицијенције, дијабетеса, карцинома итд. оно што ми љекари називамо "коморбидитетима" . И тако, ако погледамо још неке податке о којима смо већ говорили, схватамо да је очекивани животни век код пацијената који су имали друге озбиљне социјалне болести услед исхемичне болести срца, заправо нису се разликовали; да ли су изабрали дијализу или не ! Другим речима, код пацијента који има тешке коморбидитете, преживљавање може бити више одређено овим условима него од тога да ли је пацијент дијализиран или не. Порука за преузимање је да ће дијализа повећати ваш животни вијек све док немате више других озбиљних болести поменутих горе. Такође ћу усмерити вашу пажњу на Слика 2 из овог чланка који појачава оно што смо управо разговарали.
На крају, дозволите ми да наведем важну статистику (детаље овде, овде и овде). Просечан животни век након пацијента који се већ налази на дијализи узима се од дијализе 6 до 8 дана, али екстремни опсег може да варира било где између 2 и 100 дана.
Функционални статус и квалитет живота без дијализе
За пацијенте који одлуче да не изаберу дијализу након дискусије са њиховим нефрологима, очигледно питање које се појављује је "како се осећам"? Већина пацијената је у ствари више забринута због овога него што је могуће смањење очекиваног трајања живота.
Године 1949. др Давид Карнофски описао је скалу (100 је нормална здрава особа, а 0 имплицира смрт) која би се могла користити за објективно мерење функционалног статуса пацијената са раком. Скала се сада примјењује на мерење брзине функционалног пада болесника са бубрежном инсуфицијенцијом, који се конзервативно управља без дијализе. У чланку овдје (видети слику 1) описано је шта би такви пацијенти били са функционалног / квалитета живота у последњој години свог живота. Оно што је интересантно јесте да би такви пацијенти вероватно требали само повремену помоћ до последњег месеца свог живота, након чега ће видјети нагло опадање њиховог функционалног статуса, стога ће прогресивно захтијевати посебну бригу / болнички пријем. Скала и чланак нам дају нешто више увид у то шта очекивати када се пацијентима који пате од бубрега гледају у будућност и одлуче се одлучити за живот без дијализе. Оно што бих желео да нагласим овде јесте да су ови закључци засновани на претпоставци да се пацијенти добро конзервирају, на неагресиван начин. То је оно што сада називамо максималним конзервативним управљањем (МЦМ) и ево његових детаља.