Шта је укључено
Медицински запис је систематска документација о историји болесника и његовој бриги. Обично садржи здравствене информације пацијента (ПХИ) који укључују идентификацијске информације, здравствену историју, налазе лекарског прегледа и информације о обрачуну.
Медицинске евиденције су се традиционално држале у папирној форми, а табови су раздвајали одељке. Пошто су штампани извештаји генерисани, они су премештени на исправан табулатор. Са појавом електронског записа пацијента , ове секције се и даље могу наћи, али као табови или менији унутар електронског записа.
Демографија пацијента
Фаце схеет, Формулар за регистрацију :
- Име пацијента
- Адреса и телефонски бројеви (кућни и мобилни)
- Адреса Е-поште
- Секс, доб, рођендан и раса (етничка припадност)
- Занимање и назив послодавца, адреса и број телефона
- Име супружника и контакт информације
- У случају информација о контактима за хитне случајеве
Финансијски податак
- Име плаћања осигурања, адреса и телефонски број
- Име претплатника
- Број политике
- Име одговорне странке, адреса и телефонски број
- Одговорни послодавац, број занимања и број послодавца
- Пацијентски однос према осигуранику
Формулар за сагласност и ауторизацију
Сагласност за лечење : За сваки третман који је изнад рутинских медицинских процедура, лекар мора открити што је могуће више информација како би пацијент могао донети информисану одлуку о његовој / њеној бриги. Ове информације треба да садрже:
- Дијагноза и шансе за опоравак
- Препоручени курс третмана
- Ризици и користи укључени у лечење
- Ризици ако се не узимају никакви третмани
- Вероватноћа успеха уколико се узимају терапије
- Изазови опоравка и дужине времена
Додјела накнада: пацијент или гарант дозвољава њиховом друштву за здравствено осигурање да врши плаћања директно лијечнику, медицинској пракси или болници за примљени третман.
Ослобађање информација: Важно одобрење за издавање заштићених здравствених информација укључује:
- Верификација идентитета као што је возачка дозвола.
- Опис информација које ће се користити или објавити.
- Име особе или организације овлашћене да открије информације.
- Име особе или организације о којој се информације требају обелоданити.
- Потпис овлашћеног лица за објављивање информација.
Историја лечења
- Главне жалбе
- Историја болести
- Витални знаци
- Медицински преглед
- Хируршка историја
- Обстетрична историја
- Медицинске алергије
- Породична историја
- Историја имунизације
- Навике као што су вежбање, исхрана, унос алкохола, пушење и употреба / злоупотреба дроге
- Историја развоја
Напомене о прогресу
Напомене о прогресу укључују нове информације и промјене током лечења пацијента. Пише сви чланови тима за лечење пацијента. Неке информације укључене у напомене о прогресу укључују:
- Посматрања физичког и психичког стања пацијента
- Изненадне промене стања пацијента
- Виталне знакове у одређеним интервалима
- Унос хране
- Функције бешике и црева
Ординације и рецепти лекара
Љекарски налог за пацијента да добије тестове, процедуре или операције укључујући упутства другим члановима тима за лечење.
Упуте за лијекове и медицинске предмете или опрему за кућну употребу пацијената.
Саветује
Налази и мишљења консултантских лекара.
Лаб Репортс
Запис о налазима из лабораторијског тестирања.
Извештаји о радиологији
Запис о налазима тестирања радиологије.
Сродне ноте
Белешке о медицинским сестрама укључују документацију одвојену од лекара, укључујући:
- Процена пацијента
- Процеси
- Интервенција
- Евалуација
Листа лекова
Лекови са рецептом и без рецепта, укључујући дозу, метод уноса и распоред.
Обавештење ХИПАА о приватности
Ово обавештење, како то захтева Правило о приватности ХИПАА , пружа пацијентима право да буду обавештени о својим правима из приватности пошто се односе на њихове заштићене здравствене информације (ПХИ).
Свака медицинска служба има одговорност према својим пацијентима према савезном закону да своје личне здравствене информације држе приватним и сигурним. Објелодањивања у вези са заштићеним здравственим информацијама пацијента без њиховог одобрења сматрају се кршењем правила о приватности под ХИПАА-ом. Већина повреда кршења приватности није због злонамјерне намјере већ су случајне или немарне од стране организације.
- Развити формалан процес управљања безбедношћу укључујући развој политика и процедура, интерних ревизија, плана за случај непредвиђених стања и других заштитних мера како би се осигурала усаглашеност особља медицинских служби.
- Развијте правила за проверу ауторизације приступа, контроле опреме и руковања посјетитељима.
- Развити и обезбедити документацију укључујући упутства о томе како ваша медицинска служба може помоћи заштити ПХИ (на пример, одјављивање рачунара пре него што га оставите без надзора).
- Успоставите јединствену идентификацију корисника укључујући лозинке и пинове.