Да ли је бупренорфин будућност третмана хроничним болом?
По номиналној вредности, опиоидна криза и хронични бол су директно супротстављени. Иако ЦДЦ наглашава да су "докази о дугорочној терапији опиоидима за хроничне болове ван заштите од краја живота и даље ограничени, са недовољним доказима за утврђивање дугорочних користи насупрот опиоидној терапији", остаје чињеница да су опиоиди главна интервенција за лечење хроничног бола.
Иако пружаоци примарне здравствене заштите могу прописати опиоиде за хронични бол, они не желе да то учине из страха од превеликог пацијента или зависности. Већина лекара у примарној здравственој заштити открива могућност давања пацијената опиоидима током дужег временског периода превише стресног и брзо упућују ове пацијенте специјалисте болова.
Упркос неспремности да се лечи, хронични бол постаје све чешћи. У 2010. години, 31 проценат Американаца је доживео хронични бол, што се дефинише као бол у трајању више од три до шест мјесеци. Будући да велика већина људи са хроничним болом представља лекарима примарне здравствене заштите, то би био пробој ако бисмо имали неку сигурну и ефикасну алтернативу опиоидима - неки лекови за које би се ови љекари осећали угодно прописивати. Лек за лекове који се зове бупренорфин може једнога дана помоћи да се уклапа у овај рачун.
Шта је бупренорфин?
Бупренорфин припада класи лекова који се називају опиоидни парцијални агонист-антагонисти.
Поред другог лека који комбинује бупренорфин и налоксон (Субоконе), бупренорфин се користи као опиоидна супститутиона терапија за лечење зависности од опијата (зависност од хероина или наркотика на рецепту). Ови лекови раде тако што спречавају симптоме повлачења када особа која зависи од опиоида престане узимати опиоиде.
Бупренорфин је полисинтетички опиоидни дериват алкалијског тебаина опијума, који се налази у опијумском маку ( Папавер сомниферум ). Заправо је требало деценијама да истраживачи синтетизују лек, а било је много неуспешних покушаја пре него што је једна енглеска фармацеутска компанија коначно стигла 1966. године. До 1978. уведена је интравенска формулација бупренорфина, праћена сублингвалном (примјеном под језиком) итерације 1982. године. Бупренорфин је уведен у Сједињеним Државама 1985. године као опиоидни аналгетик.
Како то ради
Бупренорфин има веома специфичне механизме дјеловања што га чини завидним не само за лечење опијатне зависности, већ и за могуће хроничне болове.
Прво, бупренорфин има висок везивни афинитет за μ-опиоидни рецептор, који је одговоран за олакшање бола. Штавише, бупренорфин има успорену стопу дисоцијације од μ-опиоидног рецептора, што значи да остаје дуже везан за рецептор и има продужени ефекат.
Друго, иако бупренорфин прилично мало воли μ-опиоидни рецептор, дјелује само као парцијални агонист μ-опиоидног рецептора, што значи да док бупренорфин спречава повлачење опиоида, њене акције су мање потентне од опиоида.
Треће, бупренорфин је потпуни антагонист к-опиоидног рецептора.
Активација κ-опиоидног рецептора резултира еуфоричним и психотичним ефектима опиоида. Другим речима, бупренорфин неће вас учинити "високим".
Администрација
Као што је већ поменуто, налоксон се често комбинује са бупренорфином у облику Субокона. Налоконе је антагонист опиоидног рецептора са кратким дејством. Када се комбинује у малим дозама са бупренорфином, налоксон може да избегне опасне опиоидне нежељене ефекте - укључујући респираторну депресију, седацију и хипотензију - без смањења аналгезије или бола. Осим тога, додавање налоксона у бупренорфин служи као одвраћање од злоупотребе супстанци.
Према НИХ:
Бупренорфин долази као сублингвал таблета. Комбинација бупренорфина и налоксаона долази као сублингуална таблета (Зубсолв) и као сублингуални филм (Субоконе) да се под језиком и као букални [лисни] филм (Бунаваил) примени између гуми и образа.
Бупренорфин такође долази у трансдермалној крви, интравенозној формулацији и, недавно, сублингвалном спреју. У децембру 2017. објављено је да ФДА прегледава нови подужни спреј за лечење акутног бола.
Последице
Иако нису готово толико опасни као опиоиди, и бупренорфин и субоксон могу имати негативне нежељене ефекте укључујући следеће:
- Бол у леђима
- Замагљен вид
- Запести
- Тешкоће са спавањем
- Утопеност уста
- Главобоља
- Бол у стомаку
- Бол у језику
Озбиљнији нежељени ефекти, као што су отежано дисање или оток уста или језика, захтевају хитну медицинску помоћ. Важно је да мешање бупренорфина са другим лековима као што су бензодиазепини може бити смртоносно.
Бупренорфин за хроничну бол
У систематском прегледу објављеном у децембру 2017. године, Аииер и коаутори су испитали ефикасност бупренорфина за управљање хроничним болом. Истраживачи су анализирали 25 рандомизованих контролисаних испитивања која укључују пет формулација бупренорфина:
- Интравенски бупренорфин
- Сублингвални бупренорфин
- Сублингвални бупренорфин / налоксон (субоксон)
- Букални бупренорфин
- Трансдермални бупренорфин
Све у свему, истраживачи су открили да је 14 од 25 студија предложило да бупренорфин у било којој формулацији буде ефикасан за лечење хроничног бола. Прецизније, 10 од 15 студија показало је да је трансдермални бупренорфин био ефикасан, а две од три студије показале су да је букални бупренорфин ефикасан. Само једна од шест студија показала је да је било подјезични или интравенски бупренорфин ефикасан за лечење хроничног бола. Важно је да у било којој студији није било озбиљних штетних ефеката, што указује на то да је бупренорфин сигуран.
У 2014, Цоте и коаутори су објавили систематски преглед који испитује ефикасност сублингвалног бупренорфина за лечење хроничног бола. Иако је већина студија које су анализирали били опсервативни и ниског квалитета, истраживачи су открили да је сублингуални бупренорфин ефикасан у лечењу хроничног бола. Значајно, Цоте и коаутори су саставили следећу листу потенцијалних предности бупренорфина:
- Повећана ефикасност у неуропатичном болу због јединственог фармаколошког профила.
- Једноставност употребе код старијих и код бубрежног поремећаја због минималног утицаја на полуживот и метаболите.
- Мање имуносупресија у поређењу са морфијумом и фентанилом на основу веома ограничених доказа из претклиничког и клиничког рада.
- Плафонски ефекат за депресију дисајних путева када се користи без других депресија централног нервног система, можда зато што унутрашња активност за производњу аналгезије може бити мања од респираторне депресије.
- Мање ефекта на хипогонадизам, као што је показано у терапији одржавања.
- Мање развијеност толеранције, могуће путем антагонизма каппа рецептора или агонизма сличног на опиоид-рецептор (ОРЛ-1).
- Антихипералгезни ефекат, можда због каппа рецептор антагонизма или ОРЛ-1 агонизма.
- Антидепресивни ефекат код пацијената који не реагују на конвенционалну терапију.
Интересантно, претпоставља се да због својих везивних својстава, бупренорфин може помоћи људима који доживљавају опиоидно индуковану хипералгезију.
У чланку под насловом "Свеобухватан преглед хипералгезије изазване опиоидом", Лее и коаутори су изазвали опиоидно хиперлагезију као следеће:
Хипералгезија изазвана опиоидом (ОИХ) дефинише се као стање ноцицептивне сензибилизације изазване изложеношћу опиоидима. Стање карактерише парадоксални одговор, при чему пацијент који прими опиоиде за лечење болова може заправо постати осетљивији на одређене болне стимулусе. Тип искоришћеног бола може бити исти као бол у леђењу или се може разликовати од првобитног бола. Изгледа да је ОИХ изразит, дефинисан и карактеристичан феномен који може објаснити губитак опиоидне ефикасности код неких пацијената.
Напомињемо, ноцицептивни бол је оштар бол због оштећења дела тела. Претпоставља се да бупренорфин има антиноцицептивна својства.
У чланку из 2014 објављеном у анестезиологији , Чен и коаутори пишу следеће:
Доказано је да бупренорфин обрће хипералгезију изазвану опиоидима кроз 'антиноцицепту изазвану бупренорфином'. Штавише, бупренорфин је антагонист κ-рецептора и може се такмичити са ефектом спиналног динорфина, ендогеног агониста к-рецептора. Пошто се кичмени динорфин повећава након изложености опиоиду и доприноси ОИХ, овај конкурентски ефекат бупренорфина на место везивања κ-рецептора може смањити ефекат спиналног динорфина који резултира смањењем ОИХ.
Пресцрибинг Бупренорпхине
У Сједињеним Државама се у ограниченој мјери бупренорфин већ користи за лечење хроничног бола. Субоконе је прописан за етикету за лечење хроничног бола. Поред тога, трансдермални бупренорфински патцх доступан је за лечење тешких хроничних болова у Сједињеним Државама.
Међутим, не постоји мишљење консензуса у погледу ефикасности коришћења бупренорфина у ову сврху. Тренутно, неколико студија које испитују ефекат бупренорфина на хронични бол су сувише различите у својим приступима и стога су теже упоређивати једни друге.
Пре препоручивања бупренорфина за лечење хроничног бола постаје пракса заснована на доказима, разна питања би требала бити ријешена. На примјер, актуелне студије користе различите скале за процјену болова приликом оцјењивања ефикасности, чиме обезбеђују неусаглашену анализу. Ваге за процјену болова у студијама које испитају бупренорфин би требале бити стандардизоване. Поред тога, стратегије дозирања и начин примене би требали бити испитани за различите презентације хроничних болова.
Ако би рецепт бупренорфина за хронични бол икада постао заснован на доказима, лекари за примарну негу би наводно могли бити припремљени за ову праксу. У 2000. години, амерички закон о лијечењу дрогама из Сједињених Америчких Држава учинио је правним лекарима да пруже опојну супституциону терапију користећи лекове из ИИИ, ИВ и В лекова. Године 2002, ФДА је одобрио амбулантни третман са бупренорфином, који је карактеризирао као лек ИИИ.
Све што лекар примарне здравствене заштите треба да уради да би могао да преписује бупренорфин у ванболничком окружењу је да заврши осам сати обуке. Ипак, мали број пружалаца услуга примарне здравствене заштите стекли су право да преписују бупренорфин.
Иако би многи лекари у примарној здравственој заштити вероватно жвакали на приједлогу, не би било толико велико да се помисли да лекари у примарној заштити једног дана могу третирати хронични бол у амбулантном окружењу користећи бупренорфин. Поред доктора примарне здравствене заштите који имају могућност да преписују бупренорфин, ЦДЦ такође има смернице за љекара примарне здравствене заштите за лечење хроничног бола опиоидима.
У суштини, смјернице ЦДЦ-а препоручују лекарима примарне здравствене заштите да прописују опиоиде за хроничне болове само ако су не-опиоидни третмани недовољни и да прописују опиоиде при најнижим дозама. У овом контексту, бупренорфин се у суштини може сматрати опиоидном алтернативом.
> Извори:
> Аииер Р, ет ал. Лечење хроничног бола са различитим формулацијама бупренорфина: систематски преглед клиничких студија. Анестезија и аналгезија. 2017. [епуб испред штампања]
> Цхен КИ, Цхен Л, Мао Ј. Бупренорпхине-Налоконе Тхерапи ин Паин Манагемент. Анестезиологија. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Цоте Ј, Монтгомери Л. Сублингвални бупренорфин као аналгетик у хроничној боли: систематски преглед. Паин Медицине. 2014; 15: 1171-1178.
> Довелл Д, Хаегерицх ТМ, Цхоу Р. ЦДЦ смјерница за прописивање опиоида за хроничну бол - Сједињене Државе, 2016. ММВР. 2016; 65 (1): 1-49.
> Лее М, и сар. Свеобухватан преглед опиоидно индуковане хипералгезије. Болнички лекар. 2011; 14 (2): 145-61.