Паст Питања до персонализованих приоритета
Таск Форце УС Превентиве Сервицес - највећа надлежност државе на клиничким превентивним услугама - потврдила је свој претходни закључак о терапији замјене хормона у менопаузи ради спречавања хроничних болести. Радна група је још једном објавила ову стратегију словом "Д", што указује на препоруку против ње на основу расположивих доказа.
Употребом веома специфичних и високих стандарда доказа и решавањем питања да ли се хормонска замена (ХР) може генерално препоручити свим женама у менопаузи за спречавање срчаних обољења, рака, дијабетеса, деменције, остеопорозе, и ризик од превремене смрти у вези са било којим од ових, Радна група је сигурно у праву. Одговор на то питање у расположивим доказима је: не. Постоји много потенцијалних предности хормонске замјене, али многи потенцијални штетници, а укупно, подаци из највећих и најбољих рандомизираних суђења указују на нето користи.
Међутим, иако је одговор Таск Форце-а можда прилично несвакидашан, њихово питање је друго питање. Да ли је закључак о хормонској замени код менопаузе уопште, за све жене уопште, поуздано претворити у добар савет за било коју одређену жену? По мом мишљењу, то не значи. И, док закључак Таск Форце логично следи из доказа који задовољавају своје високе стандарде, границе тог доказа такође могу бити оспорене.
Многи важни разлози су још увек необразовани, недовољно проучени или једноставно превиђени у мору података.
Фоур Питфаллс
Уз дужно поштовање Радне групе и њихов закључак, тада подијелим мишљење колега да постоји потенцијална штета у скраћеном суду против замјене хормона. Конкретно, мислим да је препорука Радне групе предмет четири замка:
1) Лумпинг против раздвајања
Кад год тумате податке о становништву, постоје неизбежне опасности у два супротна правца: лупање и раздвајање. Лумпинг је када се различити чланови једне велике групе третирају исто. Раздвајање је када се даје допринос за важност варијације унутар групе, генерално помоћу анализе подгрупе.
С обзиром на то да је задатак Радне групе да изда препоруку која се односи на становништво у целини, или неки велики дио тога, они су склони обавези смањивања.
Које обавезе? Па, њихов закључак о замјени хормона заснива се углавном на једном највећем рандомизованом суђењу на тој теми - Иницијативи за женско здравље . Али то суђење уписало је и старије и млађе жене; жене које су ХР започеле одмах након менопаузе, а оне које су започеле деценију касније; жене које су прошле хистеректомију и биле су у стању да узму само естроген; и жене са нетакнутом материјом која је требала комбиновати естроген са прогестероном.
Да ли су све ове различите жене имале исте резултате од ХР-а? Далеко од тога. Колеге и ја смо 2013. објавили анализу у Америчком журналу јавног здравства , на основу података из Иницијативе за здравље жена, али смо се фокусирали на дугорочне исходе код жена које су прошле хистеректомију и узимале само естроген.
Када су ове жене започеле естрогенску терапију око или пре 50 година, средње време почетка менопаузе, доживјеле су значајно смањење ризика смртности свих узрока. Наше тумачење је било да за ову групу жена, бројање у десетинама милиона у Сједињеним Државама, неупотреба замене естрогена изазвала је десетине хиљада преурањених смртних случајева сваке деценије. Тада су такве опасности.
2) бебе и каде
Блиско повезана замка је неуспјех у разликовању бебе и купатила на путу до резимеа. Подаци из самих испитивања на којима се заснива препорука Таск Форце-а истичу важност узраста у вријеме замјене хормона, времена у односу на појаву менопаузе и да ли је естроген и прогестерон потребно комбинирати или не.
Иако препорука свим женама да искористе ХР, не би одводила копнену воду, генеричка препорука против тога не би спасила бебу.
3) Њутнов трећи закон
Чувени трећи закон покрета је: за сваку акцију, једнака и супротна реакција . Током протеклих векова, прешли смо из преовлађујуће задржавања о замени хормона, широком ентузијазму на основу посматрачких испитивања, до преовлађујуће ретикенције на основу рандомизованих испитивања. Иако сваки такав замах клатна је информисан актуелним подацима и подацима, то је делимично и реакција на претходни замах у супротном правцу. Научно мишљење можда неће бити потпуно склоно овом једноставном закону покрета као блоку флотама, али моја перспектива није ни у потпуности имуна на то.
4) одсуство доказа против доказа о одсуству
Високи стандарди за истраживање које разматра Радна група гарантују да ће докази које они користити бити добри. Али какве су гаранције о одсуству доказа од пресудног значаја за потпуно информисану одлуку? Ништа, стварно. Свакако, Радна група мора одлучити да ли су доступни докази довољни да подрже јасан закључак, а чак имају и оцјене слова које указују када то није. Али ипак, преглед поступка доказа спремно повезује одсуство доказа о доказима о одсуству.
Оно што то значи у овом специфичном контексту јесте да се практично сви подаци о рандомизованим истраживањима, који се наводно односе на "замјену хормона" уопште, уствари ограничавају на једну специфичну, озбиљно лошу верзију замјене хормона: употреба Премарина (облик естрогена од коња, не људи) и Провера (медрокипрогестероне ацетате, синтетски и прогресивни прогестерон високог потенцијала). Комбинација ових је позната као "Прем / Про". Да ли оно што знамо о овим хормонима потпуно нас обавештава о свим осталим? Не, то не значи - тамо се докази једноставно не појављују. Радна група је третирала те "одсутне доказе" као да смо сигурни да се уклапају са становишта да постоје поуздани докази о одсуству користи од замјене хормона, чак и када се користе бољи препарати. Једноставна чињеница је да ми стварно не знамо.
Одлучивање шта је исправно за вас
Као и горе поменуте замке, чини се да препорука Таск Форце не пружа потребну пажњу на три битна приоритета - приоритети који могу да информишу своје, лично доношење одлука:
1) Тачно шта?
Стручњаци се сложно слажу да се хормонски препарати широко разликују у њиховим ефектима. Рандомизовани подаци о испитивању једноставно нису доступни за већину припрема које типично препоручују стручњаци. Иако не можемо сасвим сигурно знати да алтернативни препарати доносе одлучујуће смањење ризика од хроничних болести када Прем / Про то не чини, суђења Прем / Про не могу искључити такву корист. Чак иу расположивим подацима, ефекти естрогена плус прогестерон, насупрот само естрогена, су знатно различити.
2) Тачно када?
Ефекти хормонске замјене се значајно разликују у времену. Коришћење млађих жена, у близини времена менопаузе, даје много више користи и мањи ризик од касније употребе. Велика рандомизирана испитивања су имала тенденцију да укључе каснију употребу, док истовремено сакупљају податке из ових група.
3) Тачно ко?
Жене које су прошле хистеректомију могу узимати естроген без прогестерона. Што је раније почетак менопаузе, већа је очигледна потенцијална корист од замене хормона. Нето ефекат личног ризика вероватно варира са историјом породице и ризичним профилом. Док је Радна група дужна да обезбеди смернице на нивоу популације, то је проблематично када је најбољи приступ превенцији високо персонализован. То је сам закључак који су постигли водеће организације посвећене женском здрављу, а посебно питање ризика у вези са менопаузом.
На крају, ХР се често користи за лечење симптома, а не за смањење ризика од хроничних болести. Велика препорука против употребе људских ресурса за оног може случајно и неадекватно да разговара са женама и њиховим лекарима од његове употребе за другу. Иако ХР не поуздано смањује ризик од хроничних болести за жене уопште, то га и не повећава много; то је само "прање". Неки ризици расту, други падају. Краткорочна употреба ХР-а за ублажавање симптома менопаузе остаје одржива, разумна и опћенито ниско-ризична опција.
Прихватање од свега овога је да, док је Таск Форце створио поуздан одговор заснован на доказима на одређено питање о женама уопште, то питање можда неће бити прави за било коју жену. Ослањање на начин живота како би се смањио ризик од хроничних болести препоручује се за све, али ХР се може препоручити за неке. Најбољи начин за оптимизацију персонализованог одговора је да питате свог доктора о томе шта има смисла не за становништво, већ за вас.